BIOMECANICA do declínio dos órgãos pélvicos e do I.U.E. em mulheres

Reabilitação Uroginecológica

Rehabilitación uroginecológica – Dr Marcel Caufriez

El descenso de los órganos pelvianos y de la Genuina I.U.E.1.2. en la mujer, tiene como origen dos factores principales :

  1. la Presión Abdominal 4.
  2. la falta de resistencia del complejo vagino-perineal 6.
  3. La presión abdominal o más exactamente la Variación de Presión Abdominal durante el esfuerzo depende a la vez del apoyo del diafragma torácico sobre la masa visceral : este apoyo depende de la actividad postural (actividad de las fibras de tipo I) del D.T.; esta actividad aumenta durante el esfuerzo (= co-activación alfa-gama) y de la resistencia de las vías respiratorias8.9.. Un elemento indirecto que juega también un papel importante en la gestión de la presión y en la dirección de movimiento de los órganos pelvianos es la Faja Abdominal, músculo parietal que incluye los Rectos Anteriores, los Oblicuos y el Transverso profundo 10. 11..  La hipotonia postural de esta faja conduce a un desplazamiento inverso de los órganos pelvianos y mismo digestivos y a un aumento de la presión abdominal al esfuerzo.
  4. Sobre la incidencia de la presión abdominal generada al esfuerzo, el complejo visceral vesico-uretral se desplaza hacia abajo y atrás (normalmente); este desplazamiento está frenado de una parte por el sistema de suspensión anterior elástico (Ligamento pubo-vesicales, complejo ombligo-prevesical, …) y de otra parte por el complejo vagino-perineal : la vagina, en reposo tiene un ángulo a seno posterior de ± 85 grados que aumenta al esfuerzo, el cabo de este ángulo se mueve hacia atrás según un eje ombligo-coccigeo; el Suelo Pélvico (parte posterior del periné) actúa como un amortiguador de presión; está constituido por dos cúpulas a concavidad inferior que se comportan como arcos nubianos durante su desplazamiento al esfuerzo13..

La prevención y el tratamiento del descenso de los órganos pelvianos y de la I.U.E. deben incluir técnicas que actúan sobre la Tonificación de la Faja Abdominal, la Tonificación del sistema de amortiguación de la presión abdominal y sobre la normalización de los factores generadores de la presión abdominal, Diafragma Torácico y Músculos de las Vías Respiratorias.

  • A – Tonificar la Faja Abdominal significa aumentar la actividad postural de sus fibras musculares de tipo I y estimular la fabricación del colágeno (tipos I y III) de suTejido Conjuntivo (fascias, Linea Alba)15..
  • B – Tonificar el Suelo Pélvico significa aumentar la actividad postural de sus fibras musculares de tipo I y la resistencia de su tejido conjuntivo (que representa 80% de su constitución)17.18.
  • C – Normalizar el tono del Diafragma Torácico y de la sinergia de los músculos de las vías respiratorias significa restituir las funciones adecuadas de los Centros Respiratorios relativas a diferentes situaciones respiratorias y posturales20..

¿Qué Técnicas adoptar ?

  • I – Primero, debemos tener en cuenta que el Tono es diferente de la Fuerza : el tono es un estado permanente de tensión musculo-aponevrótica (que puede cambiar en función de diversos parámetros, como la postura por ej.). Al contrario, la fuerza (voluntaria) es un parámetro que permite un movimiento segmentarío que puede ser isotónico, isodinámico, concéntrico, excéntrico y isométrico (sin movilidad) 22..
  • II – También debemos tener en cuenta que el Diafragma Torácico, los músculos de la Faja Abdominal y del Suelo Pélvico, son músculos PARIETALES (y no esqueléticos como el Bíceps Braquial por ejemplo); son músculos que son constituidos por una proporción de tejido conjuntivo importante (Hasta 80%) y que tienen la mayoría de sus fibras musculares de tipo I. También estos músculos tienen un parte de sus inserciones blandas (en otros músculos o en ligamentos)24..
  • III – Para tonificar un músculo esquelético (como el bíceps braquial por ej.) podemos utilizar contracciones concéntricas (pueden ser isométricas) voluntarias con pesos; el tono de un músculo esquelético depende esencialmente del trofismo neuro-muscular de sus fibras de tipo IIx : el reclutamiento de las fibras se hace de la más pequeña a la más grande (en concéntrico) y es función del peso utilizado (más peso más reclutamiento, sobre todo en este caso de fibras IIx, las únicas que permiten subir pesos grandes). En este tipo de trabajo, la fuerza aumenta y el tono también, pero hablamos del tono fásico que esta en relación con el entrenamiento de fibras IIx y que al final corresponde a un aumento de la cantidad de agua en este músculo (y de proteínas).  Al opuesto, si entrenamos este músculo en “excéntrico”, el reclutamiento se hace únicamente a nivel de la fibras IIx (y no I y IIa) con consecuencias un aumento mucho más importante de la fuerza pero con una disminución del tono muscular y conjuntivo 26.27.
  • IV – Para tonificar un músculo parietal debemos tener en cuenta, a la vez, las fibras musculares (sobre todo tipo I) y la calidad del tejido conjuntivo : significa aplicar un tratamiento adecuado a las dos estructuras histológicas para obtener un aumento significado de la “resistencia al estiramiento” de estas; hablamos del Tono Postural, es decir de la actividad de las fibras musculares de tipo I y su coactivación (alfa-gama) al esfuerzo y de la calidad del colágeno 29.30.
  • V – Los músculos de la Faja Abdominal, en particular los Rectos Anteriores NO SON flexionadores del tronco !!! Los músculos que flexionan el tronco son los Psoas-Iliacos únicamente, asociados a la contracción de los músculos anteriores Cervico-torácicos31.  Sin embargo, los músculos de la Faja Abdominal se contraen durante la flexión del tronco (sobre todo si la persona es en posición tumbada boca arriba) pero solo para mantener las visceras digestivas en el espacio abdominal.  A menudo, la contracción de la Faja Abdominal durante este tipo de esfuerzo (Crunch) es excéntricas (principalmente si el aumento de presión abdominal es importante), y generadora de la relajación de la Faja (cf punto III)32.33..
  • VI – En este caso, como tonificar la Faja Abdominal (los Rectos Anteriores tienen 75% de fibras musculares de tipo I) ? Diferentes técnicas existen :
    • El “cierre abdominal” es una técnica fásica que consiste a Soplar primero (sin freno), realizar un apnea y apretar la Faja Abdominal en diferentes posiciones (contracción concéntrica máxima y isométrica); si esta técnica está efectuada en posición de pie, contra una pared, la presión abdominal no aumenta y mismo puede disminuir; sin embargo en otras posiciones, como la “Plancha” por ejemplo, a menudo aumenta y puede generar, en la mujer, un descenso de órganos pelvianos35..
    • Los “Crunch” que consisten a practicar flexiones repetitivas del tronco, en decúbito dorsal, generalmente con espiración forzada simultánea37; a menudo (depende de la persona que practica) la presión abdominal aumenta en proporción fuerte con un riesgo mayor de distensión de la Línea Alba.
    • La electroestimulación refleja a baja frecuencia provoca una contracción involuntaria de los músculos de la Faja Abdominal; el reclutamiento de las fibras musculares se hace de la más grande (IIx) a la más pequeña, en función de la intensidad del corriente : para contraer fibras I, necesita una alta intensidad de corriente, al limite del dolor. Podemos observar en este caso, una tetanización de estos músculos (= sumación temporal).  Si hay, a corto plazo, un efecto de subida del tono muscular en este caso (más de tres horas de estimulación para un aumento de tono de 20 minutos), no hay tonificación a medio plazo, los efectos de la electroestimulación no pueden memorizarse  a nivel del cerebro.  Sin embargo es interesante practicar la electroestimulación simultáneamente con el “Cierre” (más efectos).
    • Las técnicas hipopresivas, específicamente los ejercicios de Gimnasia Abdominal Hipopresiva (las técnicas de Aspiración Diafragmática relajan la Faja Abdominal) aumentan de forma significativa el tono de la Faja Abdominal (tono postural), a la condición de practicarlos de forma regular (dos veces a la semana) y durante un tiempo superior a tres meses (no hay milagro); estos ejercicios tienen el advantaje de normalizar la postura global del sujeto, de normalizar el diafragma torácico y de tonificar también el Suelo Pélvico.
    • Sin embargo, estas técnicas no tienen un impacto curativo sobre el tejido conjuntivo de la Faja Abdominal, que representa más de 70% del conjunto músculo-aponeurótico !!! En la mayoría de  los casos el tejido conjuntivo de la F.A. está implicada en el proceso de la hipotonia y debemos tratarlo, en particular la Línea Alba que representa la inserción medial de los Rectos Anteriores.  El tratamiento ideal es la estimulación H.S.P. (Heat Shock Protein)40.41. que provoca una estimulación de los fibroblastos responsables de la fabricación del colágeno (en particular I y III).  Se practica con la Radio Frecuencia capacitiva (Hipertermia)42.43.44..
    • Lo que proponemos como tratamiento de la Hipotonia de la Faja Abdominal es la práctica de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva, combinada con el “Cierre” (por ej. el ejercicio “Sitting”) y un tratamiento complementario de H.S.P. capacitivo.
  •  VII – Como tonificar el periné y en particular el Suelo Pélvico, parte posterior del Periné y genuino amortiguador de la presión Abdominal ?
    • El Suelo Pélvico esta constituido por 3 músculos pares y tiene la forma de dos cúpulas a concavidad inferior que se insertan posteriormente en el cóccix y el ligamento ano-coccigeo, lateralmente en los obturadores internos y anteriormente en la fascia pelviana. Su constitución históloga incluye 80% de tejido conjuntivo (colágeno I, III y IV) y solo 20% de fibras musculares, en su mayoría, fibras de tipo I (80% de las fibras musculares).  La fisiología del Suelo Pélvico, así que la clínica, nos indican que la opción terapéutica la más adecuada es un tratamiento que aumenta el tono global de las estructuras constituidas del periné : tejido conjuntivo sobre todo y fibras musculares de tipo I 45..
    • La clínica nos indica que la mayoría de las pacientes tienen una buena fuerza (> 55% de la muestra de I.U.E.) y un malo tono (> 95% de las I.U.E.)47.;  las técnicas de Kegel54.55. proponen de aumentar la fuerza del periné por contracciones voluntarias contra resistencia (son los dedos, indice y mayor, que oponen una resistencia) aplicada a nivel vaginal en el Núcleo Fibroso Central o lateralmente a la izquierda y a la derecha.  Si estas técnicas tienen en general un buen resultado sobre el síntoma (podemos observar que las perdidas de orina disminuyen o mismo disparasen) y sobre el aumento rápido de la fuerza del periné, la elección de estas técnicas debe suscitar un debate y discusiones48.49.50.  :
      • a) podemos observar que a menudo el resultado es a corto plazo y que la mayoría de las pacientes deben tener, a más o menos largo plazo, un cirugía apropiada52..
      • b) el resultado viene esencialmente del aumento de vascularización loco-regional (efecto de bombeo de las contracciones repetitivas), el proceso de continencia urinaria dependiente también de la vascularización uretral53.
      • c) la mayoría de las pacientes tienen una buena fuerza voluntaria de su periné (testing 4) : es una prueba indirecta que nos enseñan que la fuerza no está relacionada con la I.U.E. Kegel, en su articulo del año 194955, habla de “poor tone” of the genital muscles, lo que significa que es bien la resistencia de la pared muscular (posterior) que está implicada en el proceso de la “continencia” urinaria al esfuerzo (y no la fuerza).
      • d) en la mayoría de los casos, la técnicas de Kegel disminuyen el tono postural del Suelo Pélvico : la amortiguación de la presión abdominal es más débil (disminución de la co-activación alfa-gamma)
      • e) las técnicas de Kegel no tienen ningún beneficios sobre la gestión de la presión abdominal, ni sobre el tono de la Faja Abdominal, ni sobre la postura en general : es una técnica puramente local.
      • f) sin embargo, estas técnicas pueden ser indicadas en pre- cirugía : el aumento de vascularización mejora la calidad de los tejidos y conforta el resultado obtenido por la cirugía, a más largo plazo.
  • Las investigaciones de los parámetros implicados en el proceso de descenso de los órganos pelvianos y de la I.U.E. en la mujer, nos indican las direcciones terapéuticas a seguir : mejorar la gestión de la presión abdominal al esfuerzo y aumentar la resistencia del proceso de amortiguación de esta presión. La Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH del Método Marcel Caufriez) tiene un impacto positivo demostrado sobre la gestión de la presión abdominal al esfuerzo y sobre los parametros de amortiguación de esta presión :
    • a) en tres meses de entrenamiento regular (dos veces a la semana y 45 minutos por sesión) la subida de la presión durante un esfuerzo calibrado es menor56.57.;
    • b) la GAH normaliza la postura global del sujeto y sus parámetros implicados en la presión abdominal : posición del diafragma torácico, curvas vertebrales, tono postural de la faja abdominal59..
    • c) la GAH aumenta el tono postural de la Faja Abdominal (actividad de las fibras musculares de tipo I) y mejora la dirección de movimiento de las visceras pelvianas durante el esfuerzo (disminución de las hernias vaginales anteriores)61.62.
    • d) la GAH aumenta el tono postural (actividad de las fibras musculares de tipo I) del Suelo Pélvico y su grado de resistencia al esfuerzo62.
    • e) la GAH no aumenta de forma significada la fuerza contractil del periné y no actúa sobre la calidad del colágeno abdominal y perineal.
  • El problema importante a solucionar es de aumentar la resistencia del amortiguador perineal y el tono fascial de la Faja Abdominal : tenemos muchas expectativas en la utilización de la Hipertermia (Radiofrecuencia) de tipo capacitivo, aplicada a la vez a nivel abdominal y perineal.  Si tenemos muchas pruebas de experiencia in-vitro sobre los fibroblastos, no tenemos, de momento, suficientes perspectivas para evaluar los efectos de este tipo de tratamiento.

En resumen, pensamos que el descenso de los órganos pelvianos en la mujer, así que la Incontinencia de Esfuerzo, es una enfermedad sistémica, donde diferentes factores son implicados : el diafragma torácico, la resistencia de las vías respiratorias, la faja abdominal, el periné, la gestión de la presión abdominal, la vascularización, … y que la rehabilitación no debe ser únicamente un “training” limitado al periné, y que esta entidad músculo-aponeurotica debe ser considerada en su totalidad anatómica : tejido conjuntivo (80%), fibras musculares tipo I (16%), fibras IIa (3%), fibras IIx (1%).

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